Borang Permohonan Takaful Online

Sila lengkapkan maklumat di bawah untuk proses permohonan yang pantas.

🔒 Privasi Anda Dijamin: Semua maklumat yang anda isi akan dihantar terus ke WhatsApp saya dan tidak akan disimpan di laman web ini. Data anda adalah sulit dan hanya digunakan untuk tujuan permohonan takaful.

Maklumat Pemilik Polisi

1. Nama Penuh (seperti dalam IC)

2. No. Kad Pengenalan

13. Status Perkahwinan

3. Berat (kg)

4. Tinggi (cm)

12. Status Gaya Hidup

Merokok

Vape

Alkohol

11. Sejarah Kesihatan / Pembedahan Diri

Sejarah Kesihatan Keluarga (Ibu, Bapa, Adik-beradik)

Maklumat Pekerjaan

5. Nama Syarikat Bekerja

7. Jawatan

9. Industri Pekerjaan

8. Gaji Bulanan (RM)

6. Alamat Tempat Bekerja

Maklumat Hubungi & Surat-Menyurat

14. Alamat E-mel

15. No. Telefon

10. Alamat Surat-Menyurat

16. Maklumat Bank (Untuk Auto-Debit)

Nama Bank

Nombor Akaun

Maklumat Penama Hibah

Anda boleh meletakkan sehingga 4 penama. Untuk permulaan, sila isi maklumat penama pertama. Jika ada lebih dari seorang, nyatakan di ruangan nota di bawah.

Penama Pertama (100%)

1. Nama Penuh Penama

2. No. Kad Pengenalan Penama

5. Hubungan

4. No. Telefon Penama

3. Peratusan Hibah (%)

6. Alamat Surat-Menyurat Penama

Nota Tambahan (cth: untuk 2-4 penama)